주택 전·월세 중개보수 지원 신청서
중 개 보 수 청 구 인		성 명				생년월일
		은 행 명				계좌번호
		계약대상 주소
		연락처 (핸드폰번호)
		계약유형		□전세 □월세 □기타		거래금액(원)
중 개 보 수		금 액(원)
개업공인중개사		성 명				사무소명
		중개업 등록번호				전화번호
		사무소소재지
구 비 서 류		① 국민기초생활수급자 증명서 ② 주민등록표 등본(최근5년 주소변동사항 포함) ③ 임대차 계약서 사본 ④ 중개보수 영수증 사본 ⑤ 통장 사본 ⑥ 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
서류 접수처		시·군·구 부동산 담당부서
상기와 같이 부동산 중개보수를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인)
검토 확인 사항	지원대상 충족		계약 체결일자		중복지원 여부			결정 내용		□ 적 합
										□ 부적합